Mitomycin - BCG

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Allg. Information zu Mitomycin folgt noch!

Mitomycin bzw. BCG

Alle Patienten, die intravesikale Chemotherapie (Mitomycin) nicht vertragen, oder bei welchen diese Therapie unwirksam war, können und sollten schnellstens eine reguläre BCG-Instillationstherapie erhalten.

Aufgrund von empirischer Erfahrung ist eine therapiefreie Übergangszeit von 3-6 Wochen ausreichend, d.h. bis zur Rückbildung einer evtl. vorhandenen Chemozystitis (Zystoskopie-Kontrolle). Es muss auch ein Ausschluss der Kontraindikationen für eine BCG-Therapie erfolgen.

Bei Hochrisikotumoren, wie z.B. bei Cis, T1G3, schnell rezidivierenden multiplen und großen Tumoren, oder bei Rezidiven innerhalb der ersten 3-6 Monate, sollte wegen dem erheblichen Progressionsrisiko die Ausheilung der Chemozystitis nicht abgewartet werden, sondern 2 Wochen nach einer erneuten TUR mit der BCG Therapie begonnen werden.

Der Patient muss dann allerdings aufgeklärt werden, dass ein höheres Risiko für (vor allem lokale) Nebenwirkungen besteht.
Ggf. sollte eine symptomatische Therapie eingeleitet werden. Prophylaktische Antibiotika oder antimykobakterielle Mittel sind allerdings in diesem Falle nicht erforderlich und nicht hilfreich.


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Es gibt sehr viele Möglichkeiten von Wirkstoffen zur Instillationstherapien bei Blasenkrebs. Meist wird dies auch vom Grading und Staging des Tumors abgeleitet.

Welche Erfahrungen oder Informationenen hast du diesbezüglich und kannst uns berichten?




Nachholbedarf bei der Instillationstherapie?


Auf dem vorjährigen Urologen-Kongress in Wiesbaden vom 22.-25.9.2004 wurden u.a. die Ergebnisse einer Umfrage zur Praxis der intravesikalen Instillationsprophylaxe beim oberflächlichen Harnblasenkarzinom* vorgestellt. Dabei sollte die Umsetzung der entsprechenden Guidelines in die tägliche urologische Praxis untersucht werden. 73 ambulant oder stationär tätige Urologen aus Sachsen haben sich an der Befragungsaktion beteiligt.
Hier die wichtigsten Untersuchungsergebnisse:
• Jeder zweiter Patient erhielt nach TUR-B eine intravesikale Therapie.
• Rund 80 % der Urologen setzten je nach Malignität und Tumorstadium Zytostatika und BCG (Bacillus Calmette-Guerin) ein.
• Die lokale Zytostatika-Applikation wird überwiegend bei Primärtumoren bis pT1 G2 eingesetzt, ab einem G2-Rezidivtumor wird BCG bevorzugt.
• Beim G3-Rezidivtumor wird von 57 % der Urologen eine andere Therapieoption als die intravesikalen Instillationsprophylaxe gewählt.
Und was wird in den Guidelines empfohlen?
Bezüglich des Einsatzes von Zytostatika und BCG stimmen Praxis und Empfehlungen relativ gut überein: BCG ist bei Niedrig-Risiko-Gruppen nicht indiziert. Auch beim G3-Rezidivtumor gibt es keine großen Widersprüche: Zwar verspricht hier eine Instillationstherapie mit Zytostatika oder BCG einen Therapieerfolg bei rund 50 % der Patienten, dennoch ist auch eine frühe Zystektomie eine "empfohlene" Alternative.
Ein großer Unterschied zwischen Richtlinien und Praxis ist allerdings zu konstatieren: Während zum Beispiel in den Europäischen Richtlinien nach jeder TUR-B - unabhängig von der Risikogruppe - eine Frühinstillation mit Zytostatika (z.B. Mitomycin, Mitem®) gefordert wird, wird diese Prophylaxe in der Praxis nur bei jedem zweiten Patienten tatsächlich durchgeführt. Da mit einer konsequenten Prophylaxe rund 50 % der Rezidive verhindert werden können, gibt es damit noch erhebliche Chancen, die Therapie zu optimieren.

* F. Steinbach, F. Schuster: Praxis der intravesikalen Instillationsprophylaxe beim oberflächlichen Harnblasen-karzinom - Ergebnisse einer Umfrage in Sachsen

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TOPISCHE CHEMOTHERAPIE BEIM
OBERFLÄCHLICHEN HARNBLASENKARZINOM


Beim oberflächlichen Harnblasenkarzinom
handelt es sich um ein Urothelkarzinom
vom Stadium Ta bis T1, Malignitätsgrad
I–III sowie um ein Carcinoma in
situ, d.i. ein sich in der Blasenschleimhaut
ausbreitendes Grad III-Karzinom.
Weitere wichtige Kriterien in der Tumoreinschätzung
– hinsichtlich Morbidität,
Nachsorge, Behandlungsregime – sind
Tumorgröße, single-Tumor und Multifokalität,
Ersttumor oder Rezidivgeschehen
und soziale Faktoren wie Karnofsky-
Index, soziales Umfeld, Compliance,
Lebensalter und psychische Situation.
Allein von den sog. harten Tumorkriterien
erfordern fast alle oberflächlichen
Harnblasentumoren eine topische Therapie;
lediglich der low risk-Tumor ist trotz
neuerer Literatur noch diskutabel. Nach
den Richtlinien der ÖGU und den EAUGuidelines
richten sich Prophylaxe und
Therapie dieses Tumors nach der histologischen
Einteilung „low risk, intermediate
risk und high risk“. Es muß hier angemerkt
werden, daß der Erfolg der topischen
Therapie wesentlich von der Qualität
der transurethralen Resektion abhängt.
Vor Beginn der Therapie müssen Zystoskopie
und Harnzytologie einen negativen
Befund ergeben! Die Frage der begleitenden
Biopsien zum Ausschluß
eines Carcinoma in situ – primär, sekundär
oder begleitend – wird nach wie vor
kontroversiell diskutiert, hat aber Einfluß
auf das notwendige Procedere.
Die Frage, ob eine topische Therapie
heute eine Immuntherapie oder eine
Chemotherapie sein sollte, wird insofern
beantwortet, als beim Carcinoma in situ
die Immuntherapie mit BCG der Chemotherapie
deutlich überlegen ist. Beim
intermediate risk-Tumor wird neben der
BCG-Therapie die topische Chemotherapie
mit Mitomycin oder Epirubicin verwendet,
ähnlich ist es bei der sog. „Single
shot-Therapie“ beim low risk-Tumor.
Weiters gibt es wissenschaftliche Stellungnahmen
zur sequentiellen Chemo-
Immunprophylaxe.
Beim T1 Grad III Tumor ± Carcinoma in
situ scheiden sich die Geister überhaupt
zwischen topischer Therapie und primärer
Zystektomie. Nach den EAU-Guidelines
und den Richtlinien der ÖGU jedoch ist
auch hier die primäre topische Therapie
angezeigt, empfohlen wird hier eindeutig
die Immuntherapie mit BCG.
Insgesamt handelt es sich nach dem aktuellen
Wissensstand bei der topischen
Chemotherapie-Indikation immer um ein
prophylaktisches Vorgehen, wiewohl
auch der abrasive Effekt eines topisch
verwendeten Zytostatikums (marker
lesion) bekannt ist.
Literatur: bei der Verfasserin.
Korrespondenzadresse:
Univ.- Doz. Dr. Doris Mack
Landesklinik für Urologie und
Andrologie
Private Medizinische Universität Salzburg
A-5020 Salzburg, Müllner Hauptstraße 48
E-mail: d.mack@lks.at

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B l a s e n k r e b s
 

Therapien

Die Therapie des Harnblasenkarzinoms hängt maßgeblich von der Art, dem Sitz und dem Stadium des Blasenkrebses ab.


Oberflächliche Harnblasenkarzinome

Die meisten Harnblasenkarzinome - etwa 70-80% - werden in einem sehr frühen Stadium entdeckt, als papilläres oder In-Situ-Karzinom (Tis) oder im Tumorstadium T1. Der Krebs beschränkt sich auf die innersten Schichten der Blasenwand, die Muskulatur ist nicht betroffen. In diesen Fällen genügt eine relativ kleine Operation über die Harnblasenspiegelung (Zystoskopie und TUR-B). Wie bei der Diagnose beschrieben, wird hierzu ein starres Rohr über die Harnröhre in Richtung Harnblase geführt. Dabei lassen sich zusätzliche Operationsinstrumente einführen. Der Urologe kann über diesen Weg einen oberflächlichen Tumor entfernen, (sehr selten) auch Teile der Blase, sollte das wegen der Tumorausbreitung bzw. der Tumorlage notwendig sein. Zumindest bei T1-Tumoren ist ein Zweiteingriff nach ein bis sechs Wochen nötig. Um zu vermeiden, dass ein Tumor erneut auftritt bzw. sich weiter ausdehnt, kann bei bestimmten Tumoren unmittelbar nach der transurethralen Resektion (TUR-B) eine lokale Chemotherapie angewandt werden; die "Instillationstherapie" mit Substanzen wie Adriamycin, Mitomycin oder BCG. Das entsprechende Medikament wirkt nur im Blaseninneren. Ein Wiedererscheinen (Rezidiv) des Blasenkrebses ist vor allem bei dem In-Situ-Karzinom häufig: Das Rezidivrisiko nach alleiniger TUR-B beträgt bis zu 80%, vor allem im ersten Jahr nach der Therapie. Deshalb ist eine regelmäßige Kontrolluntersuchung beim Arzt wichtig.


Infiltrierende bzw. fortgeschrittene Harnblasenkarzinome

Wenn ein Harnblasenkarzinom bereits in die Muskulatur der Blasenwand einwächst, spricht man von einem "infiltrierenden" Blasenkrebs. Dann genügt die oben beschriebene TUR-B nicht. Die Standardtherapie infiltrierender Blasentumoren ist die komplette Entfernung der Harnblase (radikale Zystektomie) sowie der Lymphknoten des Beckens - vorausgesetzt, die umgebenden Lymphknoten und Organe sind nicht vom Krebs befallen. Beim Mann wird außer der Harnblase auch die Vorsteherdrüse (Prostata) und mit ihr die Samenblasen entfernt sowie die Samenleiter durchtrennt, weshalb nach dem Eingriff Potenzstörungen auftreten. Bei der Frau wird die Harnblase unter Mitnahme u.a. der Gebärmutter und eines Teils der Scheidewand entfernt. Ohne Harnblase muss der Urin umgeleitet werden. Meist wird eine Ersatzblase verwendet, die aus einem Dünndarmabschnitt gebildet wurde. Die einfachste Lösung ist, den Urin aus dieser Ersatzblase nach außen durch die Bauchdecke in einem Beutel aufzufangen. Alternativ kann auch ein inneres Darmbeutelreservoir ("Neoblase") konstruiert werden. Die tumorfreie Harnröhre wird an die Ersatzblase angeschlossen, so dass ein mehr oder weniger "normales" Wasserlassen möglich ist; ggf. muss der Patient den Urin mehrmals täglich selbst über einen Katheter abführen. Zahlreiche weitere, chirurgische Verfahren stehen zur Verfügung und werden an den Einzelfall angepasst.
Patienten, die für eine radikale Harnblasenentfernung nicht geeignet sind bzw. diese ablehnen, werden mit einer Strahlentherapie behandelt. In der Regel wird die Bestrahlung mit einem anderen Verfahren kombiniert, um zu vermeiden, dass eine Schrumpfblase entsteht. Am meisten hat sich die Strahlentherapie in Kombination mit einer Chemotherapie bewährt, wenn zuvor Harnblasenteile über die TUR-B entfernt wurden. Die Ergebnisse hinsichtlich der Heilung und der 5-Jahres-Überlebensrate sind gegenüber der radikalen Entfernung der Blase mindestens genauso gut. Ein Vorteil ist, dass die Blase erhalten werden kann. Sollte ein Tumorrest verbleiben oder der Tumor erneut auftreten, kann dann immer noch eine radikale Blasenentfernung durchgeführt werden.
Bei fortgeschrittenen Tumoren im T3-/T4-Stadium kann vor der geplanten kompletten Harnblasenentfernung in Einzelfällen eine Chemotherapie zum Einsatz kommen. Ein deutlicher Vorteil zur alleinigen Blasenentfernung zeigte sich bisher jedoch nicht. Begleitend zur Zystektomie erfolgt die Chemotherapie mit mehreren Substanzen (darunter z.B. Cisplatin und Methotrexat), sofern der Blasenkrebs Tochtergeschwülste in Lymphknoten und/oder im Skelettsystem, in der Leber oder Lunge produziert hat.


Verlauf

Die meisten Harnblasenkarzinome (etwa 80%) werden in sehr frühen Stadien (im Tumorstadium T1 oder einer Vorstufe) entdeckt. Wird dann der Krebs bei einer Blasenspiegelung (TUR-B) entfernt, tritt er innerhalb von fünf Jahren häufig (50-70%) erneut auf. Deshalb ist eine regelmäßige Kontrolle beim Arzt erforderlich. Meist kann durch den wiederholten Eingriff das oberflächliche Harnblasenkarzinom langfristig beherrscht werden. Mit einer postoperativen, lokalen Chemotherapie ("Instillation") lässt sich die Wahrscheinlichkeit für ein Wiedererscheinen des Tumors auf etwa 20% senken.

Bei jedem fünften Patienten tritt innerhalb von fünf Jahren erneut ein Harnblasenkarzinom, dann jedoch in einem höheren Stadium, auf. Diese Patienten müssen genauso wie jene, die zum Zeitpunkt der Erstdiagnose schon ein infiltrierendes Karzinom hatten, einer radikalen Blasenentfernung oder einer kombinierten Strahlenchemotherapie im Anschluss an eine TUR-B zugeführt werden. Nach radikaler Entfernung der Harnblase überleben nach fünf Jahren durchschnittlich 80% (T2-Stadium), 50% (T3) oder 10% (T4, Höchststadium). Wird die Harnblase vollständig entfernt, muss sie meist durch Dünndarmschlingen ersetzt werden. Zu 80% funktioniert dieser Blasenersatz gut. In 10% der Fälle ist der Patient dauerhaft inkontinent (Urin fließt in die Wäsche), in weiteren 10% ist der Patient nur nachts inkontinent. Sobald Tochtergeschwülste in der Lunge, Leber oder im Skelettsystem vorhanden sind, verschlechtert sich die Prognose wesentlich. Die mittlere Überlebenszeit beträgt dann meist weniger als ein Jahr - während in einem Frühstadium bis zu 100% der Patienten auch fünf Jahre nach der Therapie noch leben.

[Edi]

Ich rate, vor jeder nächsten TUR bzw. jeder Blasenspiegelung den NMP22 Tumormarker einzusetzen (funktioniert wie Schwangerschaftstest), ggf. auch den FISH Test und eine Spülzytologie.


B L A S E N K R E B S


FRÜHINSTILLATION ist heute Standard-Therapie.


Dazu: Die so genannte „Number Needed to Treat“, kurz NNT, ist die Anzahl der Patienten, die therapiert werden muss, um ein Ereignis zu verhindern.

Die NNT gilt als eine der wichtigsten und aussagekräftigsten Maßzahlen in der Evidence based medicine, um den Grad der Effizienz eines Medikaments oder Therapie zu beziffern. Bei der Behandlung des oberflächlichen Harnblasenkarzinoms (HBCA) mit einer Frühinstillation, das heißt der Instillation eines Chemotherapeutikums innerhalb 24 Stunden (besser < 6 Stunden) nach der TUR (zum Beispiel 40mg Mitomycin C) beträgt die NNT 8,5. Es müssen 8,5 Patienten behandelt werden, um ein Rezidiv zu verhindern. Die Kosten für eine TUR plus Anästhesie plus Krankenhausaufenthalt sind in den meisten Europäischen Ländern höher als die Kosten für 8,5 Frühinstillationen (Sylvester et al. 2004).

Obwohl die Frühinstillation in den europäischen und amerikanischen Leitlinien empfohlen wird, gehört sie noch nicht in allen Kliniken zur Standardtherapie.

Dazu sollte man die NNT anderer, mittlerweile etablierter Therapieverfahren mit der der Frühinstillation vergleichen. Und da stellt man fest, dass die NNT von 8,5 einen sehr guten Wert darstellt: Bei der Impfung gegen Grippe muss man 23 Patienten impfen, um einen Grippefall zu vermeiden (Govaert, et al. 1994).

Andere Erkrankungen

Bei der Gabe von ACE-Hemmern (Ramipril/AIRE-Studie) nach Myokardinfarkt bei 2006 Patienten wurde eine NNT von 18 berechnet, um einen Infarkt zu vermeiden (AIRE investigators, 1993). Um die Lebensqualität bei Diabetes mellitus signifikant zu erhöhen, müssen zehn Patienten (NNT =10) mit Insulin therapiert werden (Bott et al. 2003). Bei der Hyperlipidämie benötigt man 13 Patienten (NNT=13), um mit Statinen ein kardiovaskuläres Ereignis zu vermeiden (Schäfer 2003). Bei der effektiven Therapie des Herzinfarkts mit Beta-Blockern benötigt man 32 Patienten, um die Todeswahrscheinlichkeit von 3,9 Prozent auf 0,8 Prozent zu senken (NNT=32) (Stevens et al. 2004).

Geringere Rezidivrate

Die Frühinstillation bietet uns heute die Möglichkeit, die Rezidivrate und die krankheitsfreie Zeit der HBCA-Patienten signifikant zu verbessern beziehungsweise zu verlängern. Somit sollte heute die Frühinstillation zur Standardtherapie des oberflächlichen Harnblasenkarzinoms gehören.