Achtung, das ist Teil 1:
Nierenzellkarzinom
Grundlagen
Epidemiologie
Das Nierenzellkarzinom (Adenkarzinom der Niere, Nierenkarzinom) ist mit einem Anteil von bis 2% an allen soliden Tumoren eher selten, jedoch nach dem Prostata- und Harnblasenkarzinom das dritthäufigste urologische Malignom. Pro Jahr ist in Deutschland mit etwa 12000 Neuerkrankungen zu rechnen; die Anzahl der Neuerkrankungen (Inzidenz) nimmt weltweit zu. Männer sind etwa 1,5-2 mal häufiger betroffen als Frauen; das durchschnittliche Alter bei Diagnose liegt bei etwa 60 Jahren. Epidemiologisch scheinen Rauchen, Übergewicht und hormonelle Faktoren eine gewisse Rolle zu spielen. Gesicherte Faktoren sind eine chronische Niereninsuffizienz, die von Hippel-Lindau`sche Krankheit, eine positive Familienanamnese und die Tuberöse Sklerose (sekundäre Entartung primär benigner Angiomyolipome).
Pathologie
Solide Tumoren der Niere sind überwiegend (95%) Nierenzellkarzinome. Differenzialdiagnostisch kommen selten Onkozytome, Urothelkarzinome, Sarkome, Lymphome oder Metastasen anderer Malignome in Betracht; der häufigste benigne Tumor ist das Angiomyolipom. Die pathologische Typisierung unterscheidet die häufigen hellzelligen Karzinome (80%) von den chromophilen (10–15%) und den chromophoben Karzinomen (5%). Das hellzellige und das chromophile Karzinom nehmen ihren Ursprung vom proximalen Tubulus (Harnkanälchen der Niere); das chromophile Karzinom entwickelt sich vom distalen Tubulus. Molekulargenetisch entspricht das hellzellige Karzinom dem nichtpapillären Tumor mit typischen Veränderungen vor allem auf dem kurzen Arm von Chromosom 3. Das seltene Duct-Bellini-Karzinom (<1 %) geht vom Sammelrohrsystem der Niere aus und ist ein hochaggressiver Tumor. Eine Sonderstellung nimmt das Onkozytom ein (bis 4% der Tumoren). Es metastasiert nicht und hat eine gute Prognose. Vielfach wird es daher unter den gutartigen (benignen) Nierentumoren eingeordnet.
Staging
Die pathologische Beschreibung umfasst neben der Typisierung und dem Grading die Stadienerfassung (Staging) nach dem TNM-System (s.u.).
Stadien (TNM-Klassifikation, 2002)
T1:
< 7 cm in größter Ausdehnung, begrenzt auf Niere
T1a: < 4 cm in größter Ausdehnung
T1b: > 4cm, < 7 cm in größter Ausdehnung
T2:
> 7 cm, begrenzt auf Niere
T3:
in größere Vene oder perirenale Invasion oder Nebenniere, aber innerhalb Gerota-Faszie
T3a: direkt in perirenales Gewebe oder Nebenniere, aber innerhalb Gerota-Faszie
T3b: makroskopische Ausbreitung in Nierenvene oder infradiaphragmale Cava
T3c: Ausbreitung in supradiaphragmale Cava
T4:
jenseits Gerota-Faszie
N1:
Metastasen in 1 regionären Lymphknoten
N2:
Metastasen in mehr als 1 regionären Lymphknoten
M1:
Fernmetastasen
Prognose
Der entscheidende Faktor für die Prognose des Nierenzellkarzinoms ist die Metastasierung (Tochtergeschwülste); die mittlere Überlebenswahrscheinlichkeit (unbehandelt) beträgt ein Jahr nach der Diagnose einer Metastasierung nur noch etwa 50%. Durch den breiten Einsatz der Sonographie werden die meisten Tumoren heute allerdings in einem frühen Stadium entdeckt. Am "Memorial Sloan-Kettering Cancer Center", New York, wurde ein prognostisches Nomogramm zur Einschätzung der postoperativen Rezidivrate bei lokalisiertem Nierenzellkarzinom entwickelt, das eine 5-Jahres-Vorhersage des Therapieversagens zuließ. Als prognostische Faktoren wurden herangezogen: Symptome des Patienten (keine, lokale und systemische), Histologie, Tumorgröße und pathologisches Stadium [Kattan MW 2001].
Klinik
Die früher als typisch herausgestellte Symptomentrias Flankenschmerz, tastbarer Tumor und Hämaturie wird heute nur noch selten und erst bei lokal weit fortgeschrittenen Tumoren angetroffen. Solche Tumoren können wegen ihrer Größe schmerzhaft und gelegentlich tastbar sein. Eine Hämaturie (Blut im Urin) ist eher Spätsymptom (Einwachsen des Tumors in das Nierenhohlsystem). Dies gilt auch für subfebrile Temperaturen bzw. allgemeine Tumorsymptome (Leistungsminderung, Gewichtsverlust, paraneoplastische Syndrome), die oft Folge einer bereits eingetretenen Metastasierung sind.
Diagnostik
Sonographie
Die meisten Nierentumoren werden heute sonographisch diagnostiziert, oft als Zufallsbefund bei einer Ultraschalluntersuchung aus anderem Anlass. Typische Zeichen sind die vermehrte, unregelmäßige Echogenität des suspekten Areals und die Aufhebung der glatten Nierenkontur. Die Darstellung von atypischen Nierenzysten (keine glatte Zystenwand, teilweise echoreiche Binnenstruktur) muss den Verdacht auf eine sog. komplizierte Zyste mit der Möglichkeit eines Zystenwandkarzinoms lenken.
Computertomographie
Der sonographische Verdacht einer soliden Raumforderung oder komplizierten Zyste an der Niere bedingt die Durchführung einer abdominalen Computertomographie in Nativtechnik mit anschließender Kontrastmittelserie. Bestätigt sich dabei der Verdacht auf einen Nierentumor, so kann zu diesem Zeitpunkt schon die Indikation zur operativen Therapie gestellt werden. Zur Darstellung von vergrößerten Lymphknoten, viszaraler Metastasen (Leber, Pankreas) sowie zum Nachweis eines venösen Tumorthrombus ist die Computertomographie gut geeignet.
Ausscheidungsurographie
Die Ausscheidungsurographie mit Kontrastmittel ist zwar weiterhin urologisches Basisdiagnostikum bei Verdacht auf einen Tumor des Harntrakts, hat aber ihre Bedeutung für die Indikation zur Operation eines Nierentumors eingebüßt. Prinzipiell gelingt mit der Ausscheidungsurographie die Darstellung von Verdrängungen des Nierenhohlsystems bzw. von Aufhebungen der Nierenkontur. Die Ausscheidungsurographie kann jedoch bei einer Hämaturie (in Kombination mit der Zystoskopie) weiterhin indiziert sein, um differenzialdiagnostisch ein Urothelkarzinom der ableitenden Harnwege bzw. der Harnblase auszuschließen.
Magnetresonanztomographie
Die Magnetresonanztomographie
(mit paramagnetischem Kontrastmittel) ist neben der Computertomographie die bildgebende Methode der Wahl insbesondere bei Allergie (auf jodhaltige Kontrastmittel) oder bei Niereninsuffizienz. Sie ist bezüglich Sensitivität und Spezifität der Computertomographie nicht überlegen, bietet jedoch den Vorteil der frontalen Abbildungsebene, was im Einzelfall bei Vorliegen eines Tumorzapfens in der Vena cava für die Operationsplanung hilfreich sein kann (Angio-MRT).
Labordiagnostik
Für das Nierenzellkarzinom existiert bis heute kein Tumormarker. Laborbefunde sind eher untypisch (BSG-Erhöhung) und oft Ausdruck einer bereits vorliegenden Fernmetastasierung und damit der fortgeschrittenen Erkrankung (Anämie, Hyperkalzämie, Erhöhung der alkalischen Phosphatase bei Vorliegen von Knochenmetastasen).
Sonstige
Zur Beurteilung einer Tumorinvasion in die Nierenvene bzw. Vena cava eignet sich auch die farbkodierte Duplexsonographie. Liegt der Verdacht auf eine atriale Tumorthrombusbildung vor, bieten sich zusätzlich die transoesophageale Sonographie oder Echokardiographie zur Diagnostik an. Die weitere bildgebende Diagnostik dient dem Ausschluss von Fernmetastasen. Routinemäßig wird dazu eine Röntgenuntersuchung des Thorax durchgeführt werden; eine Skelettszintigraphie sollte nur symptomorientiert zur Anwendung kommen.
Die selektive bzw. superselektive Arteriographie (digitale Substraktionsangiographie) ist kein Routineverfahren und nur noch bei speziellen Fragestellungen indiziert. Hierzu gehört im Einzelfall die Abgrenzung zu benignen Nierentumoren (Angiomyolipom) oder die präoperative Gefäßdarstellung bei besonders aufwändigen Operationstechniken zur organerhaltenden Nierentumoroperation. Die Kontrastmitteldarstellung der Hohlvene (Cavographie) bei sonographischem oder computertomographischem Verdacht auf einen intravasalen Tumorzapfen ist der Magnetresonanztomographie nicht überlegen und sollte wegen ihrer Invasivität (Gefahr der iatrogenen Tumormobilisierung bei unterer Cavographie) nur durchgeführt werden, wenn sich präoperativ die (umstrittene) Indikation zur Einlage eines Cavaschirms stellt (obere Cavographie).
Bei Vorliegen typischer bildgebender Befunde ist die Feinnadelbiopsie nicht indiziert (Möglichkeit der Tumorzellverschleppung). Im Einzelfall (z.B. zur Differenzialdiagnose primäres Nierenzellkarzinom – Metastase eines anderen bekannten Tumors) kann sie jedoch hilfreich sein. Die offene Biopsie (Schnellschnittuntersuchung) im Rahmen der operativen Freilegung kann bei komplizierten Zysten mit Verdacht auf ein Zystenkarzinom indiziert sein.
Therapie
Einleitung
Von entscheidender Bedeutung für die Prognose ist die Frage, ob es sich um ein lokal begrenztes oder ein metastasierendes Nierenzellkarzinom handelt. Beim Nierenzellkarzinom ist die operative Therapie die einzige kurative Behandlungsoption. Chemo-, Strahlen- und Hormontherapien müssen als weitgehend wirkungslos angesehen werden.
Beim metastasierten Tumor kann die Entfernung des Primärtumors einen rein palliativen Charakter haben oder in einem kombiniert chirurgisch-systemischen Behandlungskonzept gesehen werden. Die Reduzierung der Tumorlast durch die Tumornephrektomie erfolgt dann sinnvollerweise als erster Schritt, um anschließend eine Immuntherapie durchzuführen. Durch Studien belegt, können durch ein Interleukin-2- und Interferon-alpha-gestütztes Behandlungsregime bei bis zu 30% der metastasierten Patienten objektive Remissionen erzielt werden. In diesen Fällen kann es auch zu einer Überlebensverlängerung kommen.
Operative Therapie
Primärtumor
Radikale Tumornephrektomie: Die radikale Tumornephrektomie mit regionaler Lymphadenektomie stellt die Therapie der Wahl des nicht metastasierten Nierenzellkarzinoms dar. Dabei erscheint der transperitoneale Zugang bezüglich der onkologischen Ergebnisse einem retroperitonealen bzw. thorakoabdominalen Zugang gleichwertig zu sein. Bei unklaren Befunden erfolgt zunächst die Freilegung der befallenen Niere. Steht präoperativ eindeutig ein maligner Nierentumor fest, werden nach primärer Versorgung der Nierengefäße die Niere mit Fettkapsel und Gerotascher Faszie inklusive der regionären Lymphknoten entfernt.
Nierenerhaltende Operationen: Die imperative Indikation für ein organerhaltendes Verfahren ist beim Nierenzellkarzinom nur bei Einzelnieren, bilateralen Tumoren und Patienten mit eingeschränkter Nierenfunktion gegeben. Je nach Lage und Größe des Tumors werden lokale Tumorexzision, Polamputation, Heminephrektomie und selten Exzisionen unter In-situ-Perfusion mit organprotektiven Lösungen durchgeführt. Dadurch kann eine Work-bench-Chirurgie fast immer vermieden werden.
Unter elektiver Indikation (gesunde Gegenniere) führt ein organerhaltendes Vorgehen bei Tumoren bis 4 cm Durchmesser zu onkologisch vergleichbaren Ergebnisse wie eine konventionelle Tumornephrektomie. Obwohl in Sektionsstatistiken relativ häufig (bis zu 20%) ein multifokaler Tumor gefunden wird, ist die Lokalrezidivrate in klinischen Studien deutlich geringer (< 1–3%). Dies könnte mit einer unterschiedlichen biologischen Aggressivität der Satellitentumoren erklärt werden.
Adrenalektomie (Entfernung der Nebenniere)
Die Notwendigkeit einer im Rahmen der radikalen Tumornephrektomie routinemäßigen Adrenalektomie wird heute kaum noch gesehen. Der Befall der Nebenniere (bei 1–3%) ist praktisch nie Ausdruck eines Tumorwachstums per continuitatem, sondern Zeichen der Metastasierung. Zudem liegt die Wahrscheinlichkeit der bildgebende Erfassung mittels CT bei 97%; bei Nachweis eines Nebennierenbefalls wird bei indizierter Operation des Primärtumors auch adrenalektomiert werden.
Lymphadenektomie (Entfernung der Lymphknoten)
Bei palpatorisch unauffälligen Lymphknoten sollte die ipsilaterale hiläre und paraaortale (linksseitiger Tumor) bzw. paracavale (rechtsseitiger Tumor) Lymphadenektomie durchgeführt werden. Die Zehnjahres-Überlebensrate nach erfolgreicher Resektion befallener Lymphknoten liegt zwischen 17 und 30%, wenn keine weiteren Metastasen nachweisbar sind. Bei nichtresektablen Lymphknotenmetastasen liegt diese bei 0%. Die Indikation zur einer extensiven Lymphadenektomie besteht nicht.
Venöser Tumorthrombus
Das Vorgehen richtet sich nach dem Ausmaß des Venenbefalls. Überschreitet ein venöser Thrombus die Leberpforte, so ist in der Regel der operative Aufwand hoch und erfordert zumindest die Bereitstellung der Herzlungenmaschine. Erstreckt sich der Thrombus in der V. cava bis in den Vorhof, ist ein extrakorporaler (künstlicher) Kreislauf erforderlich. Die Überlebenszeit der so operierten Patienten korreliert nicht mit der Größe des Cavathrombus (bei negativen Lymphknoten). Auch bei Tumorthromben mit Ausdehnung bis in den rechten Vorhof ist die Heilungschance mit ca. 30% nicht geringer als bei solchen unterhalb der Lebervenen. Die chirurgische Therapie von ausgedehnten Cavathromben sollte nur interdisziplinär in Zentren erfolgen.
Lokalrezidiv
Das (isolierte) Lokalrezidiv des Nierenzellkarzinoms sollte nach Möglichkeit immer chirurgisch entfernt werden.
Metastasenresektion (Entfernung von Tochtergeschwülsten)
Aufgrund der sehr ungünstigen Prognose des metastasierten Nierenzellkarzinoms ist die chirurgische Exstirpation der Metastasen grundsätzlich anzustreben, sofern alle erkennbaren Metastasen resektabel erscheinen. Bei kompletter Resektion von Primärtumor und Metastasen scheint ein signifikanter Überlebensvorteil zu bestehen. Sind nicht alle Metastasen operabel, hängt die Notwendigkeit der Resektion einzelner Metastasen von ihrer Symptomatik ab (z.B. Gefahr der pathologischen Fraktur oder Querschnittlähmung). Auch unter rein palliativer Indikation können aufwändige Metastasenresektionen sinnvoll (z.B. Gefahr der pathologischen Fraktur oder Querschnittlähmung) sein. Bei Wirbel- und intraspinalen Metastasen mit beginnender Querschnittsymptomatik ist primär eine operative Dekompression vorzunehmen.
Tumorembolisation (Verödung der Tumorgefäße)
Die Tumorembolisation kann bei symptomatischen Primärtumoren (Hämaturie) indiziert sein, wenn die palliative Tumornephrektomie wegen eines schlechten Allgemeinzustandes nicht möglich ist (sehr selten). Tumorremissionen oder eine Verlängerung der Überlebenszeiten sind nicht zu erwarten.
Strahlentherapie
Nierenzellkarzinome gehören zu den wenig strahlenempfindlichen Tumoren. Prä-, perioperative und postoperative Bestrahlung des Nierentumors bzw. -bettes führen zu keiner Verbesserung des Überlebens. Die symptomorientierte Bestrahlung von Weichteil- oder Knochenmetastasen führt häufig schnell zu einer Schmerzreduktion; gelegentlich auch zu einer Rekalzifizierung osteolytischer Herde. Hirnmetastasen können, sofern keine Operabilität besteht stereotaktisch (Gamma-knife oder Linearbeschleuniger) bestrahlt werden; in besonderen Fällen ist eine Ganzschädelbestrahlung in Erwägung zu ziehen.
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Thema: Nierenkrebs, wichtige Infos (Gelesen 4075 mal)