Blasenkrebs - muskelinvasiv: Standard ist ........., aber ...........

[Dietmar E.]

Blasenkrebs - muskelinvasiv: http://www.uro.de/live/navigation/live.php?navigation_id=221&article_id=233083&_psmand=4


Entwicklung eines intensiven Therapiemanagements notwendig

 
Abbildung 1: Studienvorschlag zur neoadjuvanten Radiochemotherapie der AUO/ARO
siehe: http://www.uro.de/live/navigation/live.php?navigation_id=221&article_id=233083&_psmand=4

16.12.2008 – FRANKFURT AM MAIN (MedCon) – Standardbehandlung der muskelinvasiven Harnblasenkarzinome (? T2) ist die sofortige radikale Zystektomie mit pelviner Lymphadenektomie. Diese erlaubt eine hohe lokale Tumorkontrolle von global 90 bis 95 Prozent. Dennoch bleibt für organüberschreitende und/oder lymphknotenpositive Tumoren (? T3b; N+) die lokale Kontrolle und das rezidivfreie Überleben bei alleiniger Operation nach wie vor unbefriedigend.

Als Alternative zur radikalen Zystektomie hat sich an spezialisierten Zentren die Radio-chemotherapie (RCT) nach initialer transurethraler Tumorresektion (TUR) etabliert. Für muskelinvasive Tumoren (? T2) sind die Überlebensraten im nicht-randomisierten Vergleich denen der primären Zystektomie durchaus ebenbürtig, bei hoher Aussicht auf Organerhalt. Allerdings ist auch hier für lokal fortgeschrittene Tumoren (T3/T4) die Rate an kompletter Remission mit TUR + RCT nur 63 Prozent und die lokale Kontrollerate mit initial kompletter Remission etwa 50 Prozent.7,8,11 Da sowohl die Kombination aus TUR + RCT als auch die radikale Zystektomie nur unbefriedigende Überlebensdaten für dieses prognostisch ungünstige Patientenkollektiv erzielen, ist die Entwicklung eines intensivierten Therapiemanagements notwendig.

Hypothese und Hintergründe

Analog zu anderen Tumoren im kleinen Becken, wie zum Beispiel dem fortgeschrittenen Rektumkarzinom9, könnten mit einer präoperativen Kombinationstherapie die R0-Resektionsraten erhöht, die Lokalrezidivraten und das rezidivfreie Überleben verbessert werden. Bereits in den siebziger und achtziger Jahren wurde die Strategie einer präoperativen Radiotherapie vor einer radikalen Zystektomie zur Reduktion der Lokalrezidivrate und Verbesserung der Überlebensraten verfolgt. Es existieren allerdings nur wenige randomisierte Studien mit geringer Patientenzahl und suboptimaler Radiotherapie-Technik und Dosierung. Strahlenbiologisch sind die dabei verwendeten hohen Einzeldosen bei geringer Gesamtdosis zu kritisieren. Problematisch ist überdies der Einschluss von Patienten mit frühen Tumorstadien, die am wenigsten wahrscheinlich von einer zusätzlichen Strahlentherapie profitieren.

Keine dieser Arbeiten konnte einen Überlebensvorteil für die präoperative Radiotherapie zeigen. Das Konzept der präoperativen RT scheint jedoch vor allem für T3/T4-Tumoren vorteilhaft. Dies zeigt eine Subgruppenanalyse der randomisierten Studie von Ghoneim et al., in der allerdings nur Plattenepithelkarzinome der Harnblase auf dem Boden einer Billharziose behandelt wurden damit deren Aussagekraft stark eingeschränkt ist5, sowie eine große Kohortenstudie aus dem MD Anderson Cancer Center.3

Des Weiteren wurde in keiner der Studien eine simultane Chemotherapie verabreicht. Die einzig randomisierten Daten hierzu stammen aus Kanada. Coppin et al. verglichen eine simultane Radiochemotherapie bis 40 Gy mit drei Zyklen Cisplatin (100mg/m² alle 2 Wochen) mit einer alleinigen Strahlentherapie bis 40 Gy über vier Wochen. Danach erhielten die Patienten entweder eine Dosiserhöhung der Strahlentherapie oder eine radikale Zystekomie. Unabhängig von der definitiven Behandlungsstrategie konnte die lokoregionäre Rezidivrate durch die simultane Chemotherapie mit Cisplatin in dieser Patientengruppe signifikant gesenkt werden (52 % nur RT vs 29 % RCT, p = 0,04).

Vierundsechzig Prozent der in die Studie eingeschlossenen Patienten hatten ein cT3b- oder cT4- Harnblasenkarzinom.4 Eine bisher nur als Abstract vorliegende Analyse einer Tokioter Arbeitsgruppe vergleicht die Ergebnisse des neoadjuvanten Therapieansatzes mit einem historischen Patientenkollektiv, die eine sofortige radikale Zystektomie erhielten. Für die Subgruppe von Patienten mit T3N0M0-Tumoren ergibt sich eine signifikante Verbesserung des krankheitsspezifischen Überlebens nach fünf Jahren von 27 auf 56 Prozent (p =0,03) zugunsten der präoperativen Cisplatin-basierten Radiochemotherapie.6
Die unbefriedigenden Ergebnisse für Patienten mit fortgeschrittenen Harnblasenkarzinomen nach alleiniger radikaler Zystektomie oder kombinierter Behandlung mit TUR gefolgt von einer RCT stellen eine Herausforderung zur Verbesserung unserer Therapiestrategien für alle onkologisch tätigen Fachdisziplinen dar. Der Ansatz einer neoadjuvanten Radiochemotherapie kann zur Therapieoptimierung beitragen. Nicht zu vergessen aber sind die Resultate der Studien zur perioperativen Chemotherapie.

Zwei aktuelle Metaanalysen konnten einen signifikanten Einfluss auf das Überleben von Patienten mit invasivem Blasenkarzinom nach radikaler Zystektomie sowohl für adjuvante als auch neoadjuvante cisplatin-basierte Chemotherapieregime zeigen.1,2 Die Schwäche beider Metaanalysen, die die zurzeit beste verfügbare Evidenz hinsichtlich der Fragestellung darstellen, liegt jedoch in der zum Teil fragwürdigen Qualität der Einzelstudien, auf denen sie basieren, und den Einschluss aller Patienten mit muskelinvasiven Harnblasenkarzinomen. Von Bedeutung ist daher weniger die Frage, ob eine perioperative Chemotherapie von Vorteil ist, sondern welche Patientensubgruppen gegebenenfalls davon profitieren.10

Vor diesem Hintergrund konzipierte die Arbeitsgemeinschft Urologische Onkologie (AUO) und die Arbeitsgemeinschft Radioonkologie (ARO) eine zweiarmig randomisierte Studie für Patienten mit einem lokal fortgeschrittenen Urothelkarzinom der Harnblase mit dem klinischen Stadium cT3b/T4a ± cN0/N+(Becken), die eine sofortige Zystektomie mit einer modernen präoperativen Radiochemotherapie (50,4 Gy in konventioneller Fraktionierung mit 1,8 Gy Einzeldosis + simultaner Cisplatin-Chemotherapie) vor geplanter Zystektomie vergleichen soll. Eine adjuvante Chemotherapie ist für Patienten mit histopathologisch gesichertem positiven Lymphknotenstatus vorgesehen (s. Abb 1).

Autoren:
Dr. Christian Weiss
Johann Wolfgang Goethe Universität
Klinik für Strahlentherapie und Onkologie
Theodor-Stern-Kai 7, D-60590 Frankfurt am Main
e-mail: christian.weiss@kgu.de

PD Dr. Margitta Retz, Prof. Jürgen Gschwend, Prof. Peter Albers, Prof. Claus Rödel

Literatur:

1. AdvancedBladderCancer(ABC)Meta-analysisCollaboration. Adjuvant chemotherapy in invasive bladder cancer: a systematic review and meta-analysis of individual patient data Advanced Bladder Cancer (ABC) Meta-analysis Collaboration. Eur Urol 2005;48:189-99; discussion 99-201.
2. AdvancedBladderCancer(ABC)Meta-analysisCollaboration. Neoadjuvant chemotherapy in invasive bladder cancer: update of a systematic review and meta-analysis of individual patient data Advanced Bladder Cancer (ABC) meta-analysis collaboration. Eur Urol 2005;48:202-5; discussion 5-6.
3. Cole CJ, Pollack A, Zagars GK, et al. Local control of muscle-invasive bladder cancer: preoperative radiotherapy and cystectomy versus cystectomy alone. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1995;32:331-40.
4. Coppin CM, Gospodarowicz MK, James K, et al. Improved local control of invasive bladder cancer by concurrent cisplatin and pre-operative or definitive radiation. The National Cancer Institute of Canada Clinical Trials Group. J Clin Oncol 1996;14:2901-7.
5. Ghoneim MA, Ashamallah AK, Awaad HK, et al. Randomized trial of cystectomy with or without preoperative radiotherapy for carcinoma of the bilharzial bladder. J Urol 1985;134:266-8.
6. Koga F, Kawakami, S, Yoshida, S, Saito, K, Fujii, Y, Kihara, K. Favorable outcomes of T3N0M0 bladder cancer patients treated with induction low-dose chemoradiotherapy plus partial or radical cystectomy compared to immediate radical cystectomy Eur Urol (suppl) 2008;7:318.
7. Rodel C, Grabenbauer GG, Kuhn R, et al. Combined-modality treatment and selective organ preservation in invasive bladder cancer: long-term results. J Clin Oncol 2002;20:3061-71.
8. Rodel C, Weiss C, Sauer R. Trimodality treatment and selective organ preservation for bladder cancer. J Clin Oncol 2006;24:5536-44.
9. Sauer R, Becker H, Hohenberger W, et al. Preoperative versus postoperative chemoradiotherapy for rectal cancer. N Engl J Med 2004;351:1731-40.
10. Suttmann H, Retz M, Gschwend JE, et al. Is there an indication for adjuvant or neoadjuvant systemic chemotherapy in bladder cancer? Urologe A 2007;46:1379-80, 82-4.
11. Weiss C, Engehausen DG, Krause FS, et al. Radiochemotherapy with cisplatin and 5-fluorouracil after transurethral surgery in patients with bladder cancer. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2007.