Entfernung und Staging von Blasentumoren: endoskopisch submuköse Dissektion (ESD)
Das Blasenkarzinom ist der neunthäufigste maligne Tumor mit weltweit zirka 357.000 Neudiagnosen jährlich,[2] ungefähr 75–85% der Patienten können jedoch im Stadium Cis, Ta oder T1 diagnostiziert werden. Die derzeit etablierte Therapie ist die TURB. Mit ihrer Inzisions- und Verteilungsresektionstechnik, die eine potenzielle Verstreuung von Tumorzellen ermöglicht, widerspricht sie allerdings allen operativen onkologischen Prinzipien.[3] Um dieses Problem zu lösen, hat man in den letzten Jahren die Technik der En-bloc-Resektion entwickelt. Erste En-bloc-Resektionen – mittels Ho:YAG-Laser – wurden von Saito 2001 beschrieben.[4]
Die Waterjet-Hydrodissektion als neue Methode zur Abtragung von oberflächlichen Tumoren im Gastrointestinaltrakt hat sich bereits seit 2007 etabliert. Erste Studien rund um die Arbeitsgruppe von Tamegai et al[5] zeigten die Sicherheit dieser Methode. Niimi et al bestätigten in einer ersten Langzeitstudie die Effektivität im Gastrointestinaltrakt.[6]
Das Ziel unserer Studie war, die Sicherheit und Effektivität der endoskopischen submukösen Dissektion (ESD) mittels Waterjet-Hydrodissektor bei der Abtragung von oberflächlichen Blasentumoren aufzuzeigen. Ziel war es, den Tumor en bloc abzutragen und anschließend sowohl die Lamina propia in ihrer Gesamtheit sowie die Resektionsränder zu beurteilen.
Material und Methode
Wir wandten die Technik der endoskopischen submukösen Dissektion bei fünf Patienten (4 Männer, 1 Frau; durchschnittliches Alter 71±10,65 Jahre) an. In vier Fällen handelte es sich um die Erstdiagnose eines papillären Blasentumors. Bis auf einen Patienten, welcher 3 papilläre Tumoren aufwies, hatten alle Patienten einen solitären papillären Blasentumor (siehe Patientencharakteristika, Tab. 1). Als Instrumentarium kamen das HybridKnife (T-Type I-jet, Erbe, Tübingen, Deutschland, Abb. 1) und der Wasserstrahl-Generator Erbejet-2 (Erbe, Tübingen, Deutschland, Abb. 2a, 2b) zum Einsatz. An der Spitze des HybridKnifes befindet sich eine Elektronadel, welche mittels Schiebeschalter bis zu 4,5mm ausgefahren werden kann (Abb. 3a, 3b). Das HybridKnife kann durch den abwechselnden Einsatz von monopolarem Schneiden, Koagulieren und dem Wasserstrahl zur Markierung, Resektion, Dissektion und Elevation von Gewebe eingesetzt werden. Das HybridKnife wurde in einen CE-zertifizierten Prototyp eines Resektionsschlittens (27042 HL, Karl Storz, Tuttlingen, Deutschland, Abb. 1) eingespannt und mittels eines herkömmlichen 24-French-Resektionsschafts transurethral in die Blase eingebracht. Nach Durchführung einer Übersichtszystoskopie erfolgte die Markierung der Resektionsgrenzen unter Einhaltung eines Sicherheitsabstandes von 0,5cm zum Tumor mittels Koagulation (endoQ2: Force Effect 2, 60W; Abb. 4A). Anschließend erfolgte die En-bloc-Anhebung des Tumors von der Blasenwand durch ein schichtspezifisch mit 15 bar submukös appliziertes Flüssigkeitspolster (Bladder program, Effect 15; Abb. 4B). Nun konnte der Tumor en bloc schichtspezifisch mithilfe des HybridKnifes abgetragen werden (Abb. 4C). Noch verbleibende Adhäsionen wurden elektrisch gelöst und der Tumor in einem Bergesack transurethral geborgen. Abschließend erfolgten Tumorgrund- und Tumorrandbiopsien (Abb. 4D). Das postoperative Vorgehen entsprach den aktuellen Guidelines der EAU bezüglich der Therapie von Blasentumoren nach TURB.[7]
Die Präparate (Größe: 5–20mm) wurden auf einer Korkplatte aufgespannt und in 10% Formalin fixiert. Der Tumorgrund wurde tuschemarkiert und von einem erfahrenen Uropathologen weiter aufgearbeitet. Es erfolgte eine HE-Färbung (Abb. 5).
Ergebnisse
Alle Patienten hatten einen unauffälligen peri- und postoperativen Verlauf. Die durchschnittliche Operationszeit betrug 49±28,5 Minuten. Die durchschnittliche postoperative Aufenthaltsdauer betrug 2,4±1,14 Tage. Der Dauerkatheter konnte am Tag 1,6±0,98 entfernt werden.
Die Tumoren wurden entsprechend der WHO-Klassifikation[8] von 2004 sowie der Klassifikation von 1972 eingeteilt. Die histologische Aufarbeitung ergab vier pTa-Tumoren und ein invertes Urothelpapillom. In allen Gewebeproben konnten eine intakte Lamina propria und eine R0-Resektion festgestellt werden, somit war eine eindeutige Aussage bezüglich der Eindringtiefe möglich (Tab. 2).
Diskussion
Unsere ersten Ergebnisse konnten die Machbarkeit der endoskopischen submukösen Dissektion zur Entfernung von oberflächlichen Blasentumoren aufzeigen. Die ESD ist ein sicherer und einfach durchzuführender Eingriff. Die geringe Lernkurve und der komplikationsarme Verlauf erscheinen besonders vorteilhaft.
Ebenso bietet diese Methode einen Vorteil in der Therapie von Tumoren im obturatorischen Bereich, in welchem die Gefahr einer Blasenperforation durch die akzidentelle Adduktorenkontraktion bei Reizung des N. obturatorius deutlich erhöht ist. Diese könnte durch das Setzen eines Sicherheitsabstandes in Form des Flüssigkeitsdepots reduziert werden. Ebenso ist es theoretisch vorstellbar, dass das Perforationsrisiko bei der Resektion von Divertikeltumoren, bei welchen die Wände sehr dünn sind, durch die ESD reduziert werden kann.
Der derzeitige Goldstandard in der Therapie von Blasentumoren ist die TURB. Allerdings bestehen hierbei einige Nachteile, wie z.B. die oft schwer zu beurteilenden Präparate, bedingt durch die Fragmentation des Gewebes oder durch thermale Schädigung. Im Gegensatz dazu kann mittels der ESD eine durchgehende Beurteilung sowohl der Lamina propria – damit eine eindeutige Zuordnung der Invasivität – als auch des Resektionsrandes und dadurch eine Aussage über den R-Status (R0 vs. R1) gemacht werden (Abb. 4). Dies könnte zu einer entsprechenden Auswirkung auf die weitere Therapie, insbesondere die Notwendigkeit einer frühen Nachresektion, führen. Ob die Waterjet-Hydrodissektion eine frühe Re-TURB unnötig macht, ist im Rahmen einer weiterführenden Studie noch abzuklären. Hierbei sehen wir aber die Möglichkeit einer deutlichen Kostenreduktion.
Ebenso erscheint uns die Verwendung von ESD in Lokalanästhesie möglich, mit dem potenziellen Einsatzgebiet bei nicht narkosetauglichen Patienten.
Bei multifokalen Tumoren sowie bei sehr großen Tumoren kann aufgrund des bisher behandelten Patientenkollektivs noch keine Aussage getroffen werden. Weiterführende Studien sowie eine Weiterentwicklung der Geräte scheinen jedoch in Anbetracht der ersten Ergebnisse durchaus sinnvoll. Auch onkologische Langzeitergebnisse und die histopathologische Aussagekraft der ESD müssen in weiteren Untersuchungen evaluiert werden.
Weiters wurden in diese erste Studie noch keine muskelinvasiven Tumoren eingeschlossen. Erste Spekulationen lassen vermuten, dass sich muskelinvasive Tumoren nicht mit dem Waterjet-Hydrodissektor abheben lassen. Dies böte die Möglichkeit der ersten intraprozedural stattfindenden Beurteilung der Invasivität mit entsprechender Konsequenz bezüglich der weiteren Behandlung bzw. der damit verbundenen Nachkontrollen.
Die endoskopische submuköse Dissektion mittels Waterjet-Hydrodissektor ist ein neuer Ansatz einer in der gastrointestinalen Chirurgie bereits bewährten Methode zur Entfernung von oberflächlichen Blasentumoren. Erste Studienergebnisse bestätigen die Sicherheit und Effektivität dieser Methode.
Referenzen:
[1] Nagele U, Kugler M, Nicklas A, Merseburger AS, Walcher U, Mikuz G, Herrmann TR: Waterjet hydrodissection: first experiences and short-term outcomes of a novel approach to bladder tumor resection. World J Urol 2011 Feb 9; [Epub ahead of print]
[2] Parkin DM: The global burden of urinary bladder cancer. Scand J Urol Nephrol Suppl. 2008; 218: 12-20
[3] Wilby D, Thomas K, Ray E, Chapell E, O’Brien T: Bladder cancer: new TUR techniques. World J Urol 2009; 27(3): 309-312
[4] Saito S: Transurethral en bloc resection of bladder tumors. J Urol 2001; 166 (6): 2148-50
[5] Tamegai Y, Saito Y, Masaki N, Hinohara C, Oshima T, Kogure E, Liu Y, Uemura N, Saito K: Endoscopic submucosal dissection: a safe technique for colorectal tumors. Endoscopy 2007; 39(5): 418-22
[6] Niimi K, Fujishiro M, Kodashima S, Goto O, Ono S, Hirano K, Minatsuki C, Yamamichi N, Koike K: Long-term outcomes of endoscopic submucosal dissection for colorectal epithelial neoplasms. Endoscopy 2010; 42(9): 723-9
[7] Sylvester RJ, Oosterlinck W, van der Meijden AP: A single immediate postoperative instillation of chemotherapy decreases the risk of recurrence in patients with stage Ta T1 bladder cancer: a meta-analysis of published results of randomized clinical trials. J Urol 2004; 171(6 Pt 1): 2186-90
[8] Eble JN, Sauter G, Epstein JI et al: World Health Organization Classification
of Tumours: Pathology and Genetics of Tumours of the Urinary System and Male Genital Organs. Lyon, France: IARC Press, 2004
Autorin: Ass. Dr. Michaela Kugler, Abteilung für Urologie und Andrologie, Landeskrankenhaus Hall in Tirol, Milser Straße 10, 6060 Hall in Tirol, Tel.: +43/(0)505 04-36310, Fax: +43/(0)505 04 67-36312, E-Mail:
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