Abhandlung aus der Onlinezeitung dieser URL "Die Harnblase", Ausgabe 2 / 2005
(
www.harnblasenkrebs.de/Patienten/Zeitung...rnblase2-05.pdf )
Rezidivprophylaxe durch Immunocyanin/Immucothel DER NUTZEN VON IMMUNOCYANIN BEIM OBERFLÄCHLICHEN HARNBLASENKARZINOM Seit einigen Jahren gibt es für die Patienten, bei denen die Instillationstherapie mit z.B. Mitomycin oder BCG erfolglos war oder sich eine Unverträglichkeit zeigte eine Alternativ- Therapiemöglichkeit mit dem Wirkstoff Immunocyanin. In Österreich seit Jahren in Verwendung, ist dieses Medikament in Deutschland noch nicht zugelassen und deshalb auch nicht in der Roten Liste (Medikamentenliste Deutschlands) aufgeführt, obwohl die Therapie bei entsprechender Indikation in Einzelfällen durchaus verschreibungsfähig ist und bei einer entsprechenden Begründung des Urologen auch von den Krankenkassen übernommen wird (Wirtschaftlichkeitsgebot gem.§§ 12 Abs. 1,70 Abs. 1 SGB V ) Insbesondere muss der Einsatz zweckmäßig und notwendig sein. Das liegt insbesondere dann vor, wenn andere Instillationstherapien erfolglos waren oder wegen Unverträglichkeit abgebrochen werden mussten und immer wieder Op’s wegen der
Rezidivneubildungen erforderlich sind, bzw. die Gefahr besteht, dass ein Rezidivtumor in ein ungünstigeres Stadium eintritt.
Die Therapie mit Immunocyanin (Produktname: Immucothel®), dauert insgesamt ein Jahr, ähnlich der Therapie mit BCG, hat aber weitaus weniger
Nebenwirkungen.
Hier ein Vorschlag eines Begründungsschreibens für
den behandelnden Urologen gegenüber der Krankenkasse:
BEGRÜNDUNG FÜR DEN NUTZEN VON
IMMUCOTHEL® BEIM OBERFLÄCHLICHEN
HARNBLASENKARZINOM.
Zur Vorlage bei Krankenkassen Immucothel® enthält als wirksamen Bestandteil Immunocyanin, eine stabile Modifikation des Blutfarbstoffes Keyhole-Limpet Hemocyanin (KLH) der Meeresschnecke Megathura crenulata.
Präklinische Untersuchungen:
Immucothel® führte in tierexperimentellen und präklinischen Untersuchungen nach Instillation in die Harnblase zu einer Aktivierung von Makrophagen und T-Lymphozyten sowie der humoralen Immunreaktion. In der obersten Schicht des Blasenepitels kommt es zu einem signifikanten Anstieg von T-Helferzellen, einem Anstieg des CD4/CD( Quotienten, einer vermehrten Ausschüttung von Interferon-? und anderen Zytokinen
Die Zytokine Interleukin-1? und ? werden nach Immucothel®-Instillation vermehrt im Urin ausgeschieden, was eine starke Makrophagenaktivierung anzeigt. (Kuppel 1984, Munder 1986, Recker et al.1989, Linn et al. 1997, Jurincic et al 1989. Jurincic-Winkler et al. 1995).
Das Glycoprotein KLH enthält Gal (?1- 3) - Gal NAC haltige Oligosaccharide.
Diese Struktur entspricht dem Thomsen-Friedenreich Antigen, das auf Blasenkarzinomzellen, nicht aber auf normalem Blasenepitel, vermehrt frei exprimiert. (Wirguin et al. 1995).
So entsteht durch die Immunisierung der T - Lymphozyten mit KLH eine spezifi sche Immunantwort gegen Blasenkarzinomzellen.
Klinische Untersuchungen:
Oberflächliche Blasentumoren (pTa, pT1, G1-G2) haben nach transuretraler Resektion (TUR) eine hohe Rezidivrate von bis über 70%. Zur Reduktion der Rezidivrate werden Instillationen von Adriamycin oder Mitomycin C, Thiotepa oder BCG über einen Zeitraum von einem Jahr postoperativ durchgeführt.
Die Intravesikale Chemotherapie wurde in insgesamt 17 Studien an 2.331 Patienten untersucht. Dabei ergab sich ein Vorteil für Adriamycin (16-83% Rezidive in 12-65 Monaten) Ethoglucid
(30-61% Rezidive in 17-29 Monaten) Mytomycin C (7 81% Rezidive in 6- 60 Monaten) und Thiotepa (24-65% Rezidive in 24-60 Monaten).
Alle adjuvanten Therapien waren aber besser als die TUR allein (Lamm et al. 1992, Rübben et al. 1997, Rübben et al. 1990, Otero-Mauricio et al. 1992).
Nebenwirkungen der intravesikalen Chemotherapie sind schwere Chemo- zystitis bei 20-38% der Patienten (Rübben et al. 1990, Otero-Mauricio et al. 1992).
Eine Verbesserung der Rezidivprophylaxe stellt dem gegenüber die Instillationsbehandlung mit BCG dar. Es kam zu einer Reduktion der Rezidive um 20-30 % gegenüber TUR und um 19-41% gegenüber Chemotherapie nach TUR.
Nach BCG beträgt die Rezidivhäufi gkeit 11-75% bei 6 67 Monaten nach Beobachtung (Rübben et al. 1997). Nebenwirkungen dieser Therapie sind in bis zu 91 Zystitis, häufi g hochgradig, in 40% Fieber, 3% BCG Sepsis mit insgesamt bisher 8 Todesfällen nach BCG-Instillation (Orihuela et al.1987, Izes et al. 1993, Lammetal. 1992).
Instillationsbehandlung mit Immucothel®:
Bereits 1974 (Olsson et al. 1974) wurde eine Wirksamkeit von subcutan verabreichten KLH auf Blasentumoren beschrieben.
Die bisher durchgeführten prospektiv randomisierten Studien mit Immucothel® zeigen eine statistisch signifi kante Überlegenheit gegenüber Mytomycin C (Jurincic et al. 1988 ), eine gleich gute Wirkung wie Ethoglucid (Flamm et al. 1990, Flamm et al. 1991, Flamm et al. 1994). Die Wirkung von Immucothel® ist vergleichbar mit der von BCG (Kälble et al. 1991).
Die Nebenwirkungen von Immucothel® an 572 dokumentierten Patienten sind Grad I Fieber bei 3%, Zystitis bei 6% sowie vereinzelt (< 1%) Druckgefühl, Schmerzen, Harndrang sowie erhöhte -?GT und GPT.
Zusammenfassung:
Die Instillationsprophylaxe des oberfl ächlichen Hamblasenkarzinoms ist heute eine anerkannte adjuvante Methode mit dem Ziel der Verhinderung von Rezidiven nach TUR. In Anbetracht der etwa gleichen Wirkung sollte die Nebenwirkungsrate den Ausschlag für den Einsatz von Immucothel® geben.
Gerade die unter Chemotherapie und BCG regelmäßig auftretende, schwere Zystitis ist für die Patienten im höchsten Maße belastend, zumal die Behandlung insgesamt ein Jahr dauert.
Außerdem sollte man bedenken, dass Zytostatika, die in die Blase instilliert werden, unverstoffwechselt in die Umgebung abgegeben werden.
Immerhin sind Zytostatika mutagene und damit krebserregende Substanzen.
BCG ist ein Lebend-Impfstoff, der potentiell infektiös ist.
Immucothel® hat diese unerwünschten Eigenschaften nicht und sollte deshalb den Vorrang vor anderen Stoffen haben.
In Holland ist Immucothel® seit 1998 für die Indikation von oberfl ächlichen Blasenkarzinomen zugelassen, in Österreich seit 2002.
Literatur:
• Klippel KF: Unspezifi sche intraläsionale Immuntherapie
beim Blasenkarzinom. In: Huland H, Klosterhalfen
(Hrsg): Therapie und Rezidivprophylaxe oberfl ächlicher
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1984.
• Munder PG: Studies on the antitumoral effects of keyhole-
limpet hemocyanin (KLH) in-vitro and in-vivo. Present Status
of non-toxic concepts in cancer. Proc. Int. Symposium
Nonnweiler/Trier 1986.
• Recker F, Rübben H: Variation of the immunsystem by
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• Linn JF, Rübben H: keyhole limpet hemocyanin
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systemic verses topical administration. Brit.J. Urol. 1997;
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• Jurincic CD, Stöcker W, Klippel KF, Markl
J): Immunhistochemische Untersuchung von
Harnblasenbiopsien nach Immunotherapie des
oberfl ächlichen Harnblasenkarzinoms mit Keyhole-
Limpet Hemocyanin (KLH). In: Stiefel T, Borcher H (Hrsg)
Immucothel Workshop II, Avignon 1988, biosynposia
Stuttgart 1989; 45-55.
• Jurincic-Winkler CD, Gallali H, Alvarez-Mon M et al.:
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instillation with keyhole-limpet hemocyanin and patients with
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Urol. 1995; 28: 334-339.
• Wirguin I, Suturkova-Milosevic L, Briani C et al.:
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• Lamm DL, Griffi th G, Pettit LL et al.: Current perspectives
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• Rübben H. Deutz F, Hofstädter F et al.: Treatment of low
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• Otero-Mauricio G, Franco-Manzano R, Ardanza-Trevijano
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• Olsson CA, Chute R, Rao N; Immunologie reduction of
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• Lamm DL, Van der Meijden APM, Morales A et al.:
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