Für eine optimale Therapie mit Chancen auf "5 Jahre kein Rezidiv" ist auf Grund meiner persönlichen Erfahrung und der Mitglieder von SH. Gruppen das Wichtigste eine optmale Analyse des Tumorgewebes.
Grenzbereiche müssen möglichst optimal herausgefildert werden.
Somit empfehle ich in jedem dieser Fälle eine pathologische Zweitbegutachtung.
Interessant auch nachstehender Artikel; Fragen dazu kann ich - durch gute Kontakte - gerne beantworten (lassen).
12.2003
Prof. Dr. M. Susani, Path. Forschungsabt. im AKH Wien
Harnblasenkarzinom: Was gibt es Neues aus der Sicht des
Pathologen?
Im Vergleich zu Karzinomen anderer
Organsysteme haben Karzinome des
Urothels ein ganz eigenständiges biologisches
Verhalten. Oft entstehen sie
multizentrisch im gesamten Harntrakt
und entwickeln in großer Regelmäßigkeit
Rezidive in verschiedenster Lokalisation.
Viele bleiben auf die Schleimhaut
beschränkt und sind bei adäquater Behandlung
ohne Auswirkung auf die Lebenserwartung.
Dem gegenüber gibt es
solid wachsende Urothelkarzinome, die
infiltrativ in die Harnblasenwand eindringen
und durch invasives Wachstum
und Metastasierung das Leben des Patienten
bedrohen. Die Herausforderung
für Diagnostiker und Therapeuten liegt
darin, diese beiden biologischen Verlaufsformen
zu diskriminieren, um in
adäquater Weise therapeutische Maßnahmen
zu setzen.
Die urothelialen Karzinome haben zwei
Arten von Karzinomvorstufen, nämlich
einerseits die sogenannten papillären
Karzinome des Stadiums pTa, also nicht
invasive papilläre Tumoren, und anderseits
flache Vorläuferläsionen, die als
Carcinoma in situ oder intraurotheliale
Neoplasie (IUN) bezeichnet werden [1].
Das multifokale, synchrone und metachrone
Auftreten von Tumoren hat zu
der Theorie einer Feldkanzerisierung des
gesamten Harntraktes geführt. Diese
Veränderung wurde auch als „Maladie
Muqueuse“ bezeichnet, also eine Erkrankung,
die das gesamte urotheliale System
eines Patienten betrifft [2, 3].
Die fortgeschrittenen invasiven Karzinome
haben sich durch molekularbiologische
Untersuchungen als monoklonale
Tumoren erwiesen [4]. Daraus leitet sich
ab, daß für die Ausbreitung von Harnblasenkarzinomen
eine intraluminale
Tumorzellaussaat und eventuell eine
intraepitheliale Migration von Tumorzellen
eine wichtige Rolle spielt [2, 5]. Dagegen
sind oligoklonale Tumoren bei
Karzinomvorläuferläsionen in einem
nichtinvasiven Stadium häufiger. Die
Aberration von Chromosom 9 ist beim
Blasenkarzinom am häufigsten. Die Veränderungen
reichen von einer Monosomie
bis zum Verlust einzelner Allele
und kommen sowohl bei Karzinomvorstufen
von papillären, nichtinvasiven wie
auch bei invasiven Karzinomen vor. Sie
stellen somit ein frühes Ereignis bei der
Entwicklung des Blasentumors dar. Die
Monosomie von Chromosom 7 stellt
ebenfalls einen Marker für die Feldkanzerisierung
des Urotheltraktes dar.
Chromosom 1 ist früh in die Entwicklung
des Blasentumors involviert. Im Gegensatz
dazu sind Veränderungen an Chromosom
17, die oft mit Mutationen des
p53 Gens einhergehen, Deletionen vom
langen Arm des Chromosoms 13, sowie
Veränderungen an 18q und 5q gehäuft in
invasiven Tumoren hohen zytologischen
Grades anzutreffen. Diese Veränderungen
sind mit aggressivem Tumorwachstum
verbunden [6].
In den letzten fünf Jahren wurden mehrere
Versuche unternommen, eine neue
Nomenklatur für urotheliale Tumoren
einzuführen. Sowohl das Konsensuspapier
von 1998 [7], als auch die wenige
Monate später folgende WHO-Nomenklatur
von 1999 [8] konnten sich
nicht gegenüber der WHO-Klassifikation
von 1973 durchsetzen. Im Jahr 2004
wird eine neue WHO-Tumornomenklatur
veröffentlich werden. Diese versucht,
den oben beschriebenen Eigenheiten des
Urothelkarzinoms sowohl in seinem biologischen
Verhalten als auch bezüglich
seiner zytogenetischen und molekularbiologischen
Veränderungen Rechnung
zu tragen. Es werden in dieser Nomenklatur
die nichtinvasiven den invasiven
Tumoren gegenübergestellt. Die sprachliche
Regelung bei den nichtinvasiven
Karzinomen wird sich an die Nomenklatur
von 1998 mit den Begriffen „nichtinvasive
papilläre urotheliale Neoplasie
niedriger maligner Potenz“, „nichtinvasives
papilläres Urothelkarzinom low
grade“ und „nichtinvasives papilläres
Urothelkarzinom high grade“ anlehnen.
Die drei verschiedenen Untergruppen
überschneiden sich größtenteils mit dem
papillären Urothelkarzinom Grad 1,
Grad 2 und Grad 3 des Stadiums pTa der
Nomenklatur von 1973. Die Abgrenzung
von nichtinvasiven urothelialen Tumoren
ist sinnvoll, stellen sie doch im engeren
Sinn kein Karzinom, sondern eine Karzinomvorstufe
dar, weil ihnen die grundlegende
biologische Voraussetzung für ein
Karzinom, nämlich die Invasivität, fehlt.
Die letztgültige Stadieneinteilung des
Harnblasenkarzinoms nach UICC 2002
[9] unterscheidet im TNM-System bei
den nichtinvasiven Tumoren das Stadium
pTa bei papillären Tumoren und das Stadium
pTis als Carcinoma in situ, eine
flache Läsion hohen zytologischen Grades
(G3).
Bei den invasiven Tumoren wird in
Stadium pT1, pT2a und b, pT3a und b
und pT4a und b unterteilt.
Es ist wichtig zu betonen, daß Tumoren des Stadiums
pT1, die in das subepitheliale Bindegewebe
bzw. die Lamina propria der Harnblase
eindringen, bereits ein infiltrierendes
Urothelkarzinom darstellen.
Eine Subklassifizierung des Stadiums pT1 ist
in die offizielle Version des TNM-Systems
nicht eingegangen. In mehreren
Untersuchungen konnte aber gezeigt
werden, daß eine Unterteilung des
Stadiums pT1 bezüglich Rezidiven und Progression
sinnvoll ist [10, 11]. Als Grenze wird die
Muscularis mucosae herangezogen.
Die Schwierigkeit liegt darin, daß
ein Muscularis mucosae nicht immer
vorhanden oder zu sehen ist. Erfahrungsgemäß
kann man im transurethral resezierten
Material in 95–98 % aller Fälle
eine solche Subklassifizierung durchführen
und das Stadium pT1 in die Untergruppen
pT1a und pT1b einteilen.
Um eine differenzierte Graduierung und
Stadieneinteilung am transurethral resezierten
Material durchzuführen, wie sie
oben beschrieben wurde, sind mehrere
Voraussetzungen notwendig. Die vollständige
Aufarbeitung des transurethral
resezierten Materials verhindert ein
„Under-Staging“. Die getrennte Einsendung
von Tumorresektat und Resektionsmaterial
des Tumorgrundes ist hilfreich,
weil sie die Treffsicherheit bei der Stadieneinteilung
erhöht und eine Information
geben kann, ob der gesamte Tumor durch
Resektion entfernt wurde. Schleimhautbiopsien
aus der Tumorumgebung sollten
ebenfalls getrennt und mit definierter
Lokalisation an die Pathologie übersandt
werden. Für die Suche nach einem Carcinoma
in situ sind multiple Biopsien
notwendig. Bei der Biopsietechnik sollte
eine allzu starke Schädigung des Materials
durch Kautereffekt vermieden werden.
Unter Berücksichtigung all dieser Maßnahmen
ist erfahrungsgemäß eine exakte
Graduierung und Stadieneinteilung des
Urothelkarzinoms am transurethral gewonnenen
Material möglich und sollte
solide Ergebnisse für die Planung aller
weiteren therapeutischen Maßnahmen
liefern.
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